2024年1月份典型案例教育材料
寧夏銀川富洋燒烤店“6•21”
特別重大燃氣爆炸事故致31人死亡
2023年6月21日20時37分許，寧夏回族自治區(qū)銀川市興慶區(qū)富洋燒烤民族街店（以下簡稱富洋燒烤店）發(fā)生一起特別重大燃氣爆炸事故，造成31人死亡、7人受傷，直接經(jīng)濟損失5114.5萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視。習近平總書記立即作出重要指示批示，強調(diào)這起事故造成多人傷亡，令人痛心、教訓深刻。要全力做好傷員救治和傷亡人員家屬安撫工作，盡快查明事故原因，依法嚴肅追究責任。各地區(qū)和有關(guān)部門要牢固樹立安全發(fā)展理念，堅持人民至上、生命至上，以“時時放心不下”的責任感，抓實抓細工作落實，盯緊苗頭隱患，全面排查風險。近期有關(guān)部門要開展一次安全生產(chǎn)風險專項整治，加強重點行業(yè)、重點領域安全監(jiān)管，有效防范重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生，切實保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。李強總理作出批示，要全力救治傷員，穩(wěn)妥做好善后處置，確保社會大局穩(wěn)定，并盡快查明事故原因，依法依規(guī)，嚴肅追責。要督促各地引以為戒，強化安全責任落實，突出重點領域和薄弱環(huán)節(jié)，全面排查安全風險隱患，堅決遏制各類重特大事故發(fā)生。丁薛祥、何立峰、張國清、劉國中、王小洪、吳政隆等國務院領導同志也作出批示，提出明確要求。
為認真貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神，按照李強總理等領導同志批示要求，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務院批準，成立了由應急管理部牽頭，公安部、住房城鄉(xiāng)建設部、商務部、市場監(jiān)管總局、國家消防救援局、全國總工會和寧夏回族自治區(qū)人民政府參加的國務院寧夏銀川富洋燒烤店“6·21”特別重大燃氣爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。同時，邀請燃氣、消防、氣瓶、管閥、爆炸和建筑等方面的專家參與事故調(diào)查。中央紀委國家監(jiān)委成立事故追責問責審查調(diào)查組，對地方有關(guān)黨委政府、相關(guān)部門和公職人員涉嫌違法違紀及失職瀆職問題開展調(diào)查。
在黨中央堅強領導下，按照國務院決策部署，調(diào)查組以對黨和人民高度負責的態(tài)度，堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過資料查閱、座談交流、現(xiàn)場勘驗、實地調(diào)查、物證鑒定、視頻分析、模擬實驗、詢問談話、理論計算與分析以及專家評估論證等多種方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡情況，查明了富洋燒烤店和氣瓶檢驗、充裝、配送等單位有關(guān)情況和責任，查明了地方有關(guān)黨委政府、相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題和相關(guān)人員的責任；同時，調(diào)查組舉一反三、以點帶面，深入剖析事故暴露的突出問題，總結(jié)事故主要教訓，提出整改和防范措施建議。
調(diào)查認定：寧夏銀川富洋燒烤店“6·21”特別重大燃氣爆炸事故是一起因相關(guān)企業(yè)違法違規(guī)檢驗、經(jīng)營，并配送不符合標準的液化石油氣瓶，燒烤店在使用中違規(guī)操作發(fā)生泄漏爆炸，地方黨委政府及其有關(guān)部門履職不到位、燃氣安全失管失控，造成的生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故有關(guān)情況
（一）事故發(fā)生單位情況
富洋燒烤店是以燒烤為主，具有卡拉OK功能的餐廳，法定代表人馬云林，實際控制人劉國、張洪顯夫妻。該店位于銀川市興慶區(qū)民族南街新世紀花園二組團13號樓，由17號、18號營業(yè)房連成一體，共兩層，總建筑面積為366.56平方米。所在建筑物建成于2004年3月，該房屋自2006年投入使用 ，先后開設過3家餐廳。自2011年起，富洋燒烤店實際控制人開始承租該房屋營業(yè)；2015年底進行了裝修，一樓設有廚房（分燒烤區(qū)和熱菜區(qū)）、收銀臺和9個卡座；二樓改造裝修成9個具有卡拉OK功能的包間，每個包間設有卡拉OK設備設施；于2016年4月29日再次投入營業(yè)
（二）事故發(fā)生經(jīng)過
通過查看事發(fā)前監(jiān)控視頻、問詢店員等還原了事故發(fā)生經(jīng)過：
2023年6月14日，寧夏鉑瀾能源有限公司（以下簡稱鉑瀾公司）工作人員將2個50公斤的氣液雙相液化石油氣鋼瓶（俗稱“雙嘴瓶”）配送至富洋燒烤店，并將調(diào)壓器安裝在涉事鋼瓶的氣相閥上，用氣正常。
6月20日23時49分，店員馬虎山在打掃衛(wèi)生時，卸下涉事鋼瓶氣相閥上的調(diào)壓器，將鋼瓶轉(zhuǎn)動挪出，之后平推回原位，導致原本朝內(nèi)的液相閥朝外，并誤將氣相閥調(diào)壓器安裝到液相閥上。
21日18時16分起，后廚主管李志祥當天第一次打開涉事鋼瓶進行燒烤，共斷續(xù)使用三次，發(fā)現(xiàn)瓶閥與調(diào)壓器連接處異常，有微量泄漏、聞到異味，誤認為調(diào)壓器存在問題，便將調(diào)壓器卸下，做外觀檢查后裝回液相閥繼續(xù)使用；20時許，李志祥再次發(fā)現(xiàn)異常，隨即關(guān)閉液相閥，卸下調(diào)壓器進行拆解，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部構(gòu)件損壞，并告知前廳經(jīng)理海軍。
20時11分58秒，海軍致電鉑瀾公司，被告知“先把閥門關(guān)上之后就不要亂動了，公司這邊盡快安排售后到店內(nèi)維修處理”。
20時18分24秒，海軍進入后廚，查看調(diào)壓器后，安排李志祥到五金店購買調(diào)壓器；29分49秒，李志祥返回將購買的調(diào)壓器（經(jīng)鑒定為假冒偽劣產(chǎn)品）仍誤裝回液相閥上，并多次嘗試點火，均沒有成功。
20時36分24秒，海軍讓馬虎山去搬另一只備用鋼瓶，同時開始拆卸涉事鋼瓶的調(diào)壓器；36分42秒，調(diào)壓器與液相閥的接口處有少量“白霧”狀液化石油氣噴出（第一次噴射狀泄漏），海軍快速將調(diào)壓器頂回后“白霧”消失；36分51秒，李志祥在關(guān)閉液相閥時擰錯了方向，由“關(guān)”為“開”，噴出長約3米的“白霧”（第二次噴射狀泄漏）；37分19秒，海軍關(guān)閉液相閥未果，誤拉動連接調(diào)壓器的軟管，導致泄漏量加大；37分54秒，泄漏的液化石油氣與空氣混合達到爆炸極限，遇廚房內(nèi)正在使用天然氣的灶具明火發(fā)生爆炸。經(jīng)模擬測算，參與爆炸的液化石油氣量為4.85-6.06公斤。
（三）人員傷亡情況事故
共造成31人死亡，其中一樓2人、二樓29人；7人受傷，均位于一樓大廳。死亡的31人中，店員4人、顧客27人；受傷的7人中，店員5人、顧客2人。
二、事故直接原因
通過對事故現(xiàn)場進行勘查、取樣、檢測，經(jīng)水介質(zhì)模擬液化石油氣噴射試驗和液化石油氣泄漏燃燒實驗驗證，以及委托第三方機構(gòu)進行爆炸數(shù)值模擬，調(diào)查認定事故的直接原因是：液化石油氣配送企業(yè)違規(guī)向燒烤店配送有氣相閥和液相閥的“雙嘴瓶”，店員誤將氣相閥調(diào)壓器接到液相閥上，使用發(fā)現(xiàn)異常后擅自拆卸安裝調(diào)壓器造成液化石油氣泄漏，處置時又誤將閥門反向開大，導致大量泄漏噴出，與空氣混合達到爆炸極限，遇廚房內(nèi)明火發(fā)生爆炸進而起火。由于沒有組織疏散、唯一樓梯通道被炸毀的隔墻嚴重堵塞、二樓臨街窗戶被封堵并被錨固焊接的鋼制廣告牌完全阻擋，嚴重影響人員逃生，導致傷亡擴大。具體情況如下：
（一）送錯氣瓶。富洋燒烤店用氣設施沒有氣化裝置，按規(guī)定只能使用僅有氣相閥的“單嘴瓶”，而配送公司卻違規(guī)配送了“雙嘴瓶”。此類“雙嘴瓶”的液相閥、氣相閥接口內(nèi)徑相同、外觀極其相似，為避免接錯，2017年出臺的相關(guān)標準規(guī)定將液相閥更換為大口徑的，以便與小口徑的氣相閥有所區(qū)別，但配送的涉事“雙嘴瓶”液相閥并沒有更換，埋下了接錯隱患。
（二）接錯瓶閥。店內(nèi)的“雙嘴瓶”調(diào)壓器本來接在氣相閥上，事發(fā)前一天晚上，燒烤店員工為方便打掃衛(wèi)生，卸下調(diào)壓器，旋轉(zhuǎn)移出“雙嘴瓶”，但在移回原位時液相閥和氣相閥朝向異位，員工誤把液相閥當成了氣相閥，并將調(diào)壓器錯接到液相閥上。一旦開閥使用，極易導致調(diào)壓器損壞、液化石油氣泄漏。
（三）擅自拆裝。事發(fā)當天晚上，店員擰開閥門用氣燒烤時發(fā)現(xiàn)異常、聞到異味，相繼兩次擅自拆卸安裝調(diào)壓器，在第三次卸下調(diào)壓器后又違規(guī)拆解，發(fā)現(xiàn)損壞后致電詢問配送公司，但沒有聽從勸阻，自行購置劣質(zhì)調(diào)壓器又接回液相閥上。至此，在反復操作中一直沒有意識到本應接到氣相閥的調(diào)壓器被錯接到液相閥上。在第四次拆卸調(diào)壓器時，由于未關(guān)閉閥門發(fā)生泄漏，此時本應緊急關(guān)閉閥門，卻誤將閥門反向開大，處置中又誤拉連接軟管，使接口進一步松動，導致泄漏加劇。
（四）泄漏爆炸。液化石油氣主要成分是丙烷和丁烷，泄漏爆炸要達到兩個條件：一是泄漏氣化蔓延擴散與空氣混合達到1.5%-9.5%的爆炸極限，經(jīng)模擬測算，泄漏的液化石油氣平均濃度達到4%-5%；二是要有點火源，事發(fā)時因現(xiàn)場有正在使用天然氣烹煮的灶具，泄漏的液化石油氣與空氣混合達到爆炸極限遇到明火發(fā)生爆炸，進而引發(fā)起火。
（五）傷亡擴大。一是沒有組織疏散。液化石油氣從20時36分51秒開始大量泄漏到37分54秒爆炸，有1分3秒的疏散時間。期間，燒烤店經(jīng)理讓店員趕快報警，但沒有通知一、二樓顧客撤離，錯失了人員逃生的最佳時機。二是唯一樓梯通道被堵。富洋燒烤店作為具有卡拉OK功能的餐廳本應有2個樓梯通道，但實際只有1個，又被炸毀的隔墻、冰箱等物體嚴重堵塞，二樓部分被困人員無法通過該處逃生。三是二樓臨街窗戶被堵。店主在裝修卡拉OK包房時為隔音用裝飾板、巖棉等封堵成墻，又采用錨固焊接的鋼制廣告牌將其完全封堵，造成“堵上加堵”，致使二樓部分被困人員無法通過窗戶逃生，最終造成二樓被困人員傷亡擴大
三、事故應急處置情況
事故發(fā)生后，應急管理部、住房城鄉(xiāng)建設部、商務部、市場監(jiān)管總局等有關(guān)部門迅速響應，組成聯(lián)合工作組趕赴現(xiàn)場指導事故救援處置工作。寧夏回族自治區(qū)、銀川市黨委和政府迅速響應，主要領導立即趕赴現(xiàn)場，成立指揮部，組織專業(yè)力量開展搶險救援工作。寧夏應急管理部門協(xié)調(diào)相關(guān)部門單位及時開展應急處置工作；寧夏消防部門共調(diào)集5個消防救援站、20輛消防車、102名指戰(zhàn)員第一時間趕赴現(xiàn)場救援；寧夏衛(wèi)生健康部門調(diào)派18輛急救車、71名急救人員轉(zhuǎn)運救治傷員，在國家衛(wèi)生健康委的指導下，應急總醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院組織醫(yī)療專家采取一人一策急救措施；寧夏公安機關(guān)組織警力疏導道路交通、維護現(xiàn)場秩序；通信、電力、燃氣等部門組織做好通信保障、電力搶修、燃氣管道維護等各項保障工作。
此次事故現(xiàn)場救援情況復雜。爆炸沖擊波使建筑結(jié)構(gòu)部分受損嚴重，面臨坍塌風險；現(xiàn)場1個50公斤液化石油氣瓶正在泄漏燃燒、另1個受高溫烘烤呈現(xiàn)灼紅色，戶外天然氣管道被炸斷，面臨再次爆炸風險；唯一樓梯通道和二樓窗戶都被完全封堵；爆炸產(chǎn)生的大量高溫濃煙和有毒有害氣體，與一樓廚房內(nèi)可燃物、室外油煙道和二樓儲物間著火產(chǎn)生的高溫有毒煙氣，混合聚集在面積狹小、空間密閉的二樓。
銀川市消防救援支隊于21日20時38分24秒接警，消防救援人員于20時46分到達現(xiàn)場，冒著坍塌和再次爆炸的風險，在用高壓水槍給正在燃燒的氣瓶降溫滅火的同時，對封堵的樓梯間進行高強度、不間斷破拆清障，打開救援通道。為從臨街窗戶再打開一條救援通道，調(diào)集了裝有大功率牽引絞盤的搶險救援車，經(jīng)3次拖拽拉出一條縫隙，分批次進入搜尋、轉(zhuǎn)移被困人員，至23時40分，經(jīng)過2個多小時的艱苦救援，共搜救出31名被困人員，并開展15輪排查確認，確保被困人員沒有遺漏，未發(fā)生次生事故。
四、地方黨委政府及其有關(guān)部門單位主要問題
（一）專項整治敷衍了事。為貫徹落實習近平總書記關(guān)于燃氣安全重要指示批示精神，深刻汲取事故教訓，2020年以來國務院安委會和住房城鄉(xiāng)建設、市場監(jiān)管等部門先后組織開展了多次專項整治，但寧夏回族自治區(qū)、銀川市、興慶區(qū)部署遲緩、推動不力，流于形式、層層拖延衰減。其中，在2021年11月開展為期一年的全國城鎮(zhèn)燃氣安全排查整治中，銀川市滯后全國部署4個月、興慶區(qū)滯后近8個月；寧夏排查出的22項重大隱患中，由國務院安委會督導發(fā)現(xiàn)的就有19項，自己主動排查發(fā)現(xiàn)的僅3項。餐飲場所安裝燃氣泄漏報警器作為專項整治重要任務，事故后銀川市抽查發(fā)現(xiàn)安裝率僅為69.2%，富洋燒烤店沒有安裝液化石油氣泄漏報警裝置；2023年2月至5月國務院安委會綜合檢查組對寧夏進行了兩輪檢查，第一輪就查出銀川市兩家餐廳未安裝燃氣泄漏報警器，銀川市進行了整改，但未舉一反三全面排查，第二輪抽查發(fā)現(xiàn)這兩家附近的餐廳仍未安裝。在2022年7月開展的全國城鎮(zhèn)燃氣安全整治“百日行動”中，寧夏因工作部署不緊不實，階段性安全隱患排查數(shù)為零、執(zhí)法檢查數(shù)為零，被國務院安委辦點名通報后，至事發(fā)前仍沒有徹底整改，致使50公斤“雙嘴瓶”違規(guī)檢驗、充裝、配送、使用等全鏈條突出問題隱患沒有得到有效整治，養(yǎng)癰遺患、釀成惡果。
（二）源頭管理失職失責。2021年3月住房城鄉(xiāng)建設部牽頭會同五部委印發(fā)關(guān)于加強瓶裝液化氣安全管理的指導意見，主要為規(guī)范瓶裝液化氣經(jīng)營、儲存、充裝、運輸和使用等工作，防范事故發(fā)生。文件到了寧夏回族自治區(qū)住房城鄉(xiāng)建設廳后，主要負責人在具體擬辦意見的基礎上簽批“做好工作”，但一批了之，從主管副職到業(yè)務處室、工作人員也都一閱了之，既沒有轉(zhuǎn)發(fā)更沒有研究提出落實措施，致使這一全國性的專項工作在寧夏斷檔落空。市場監(jiān)管總局2019年發(fā)文專門對“雙嘴瓶”瓶閥選用、監(jiān)督檢驗等進行部署，但寧夏回族自治區(qū)市場監(jiān)管廳卻無視該文已在網(wǎng)上公開發(fā)布，以沒有收到為由，未推動落實。充裝公司寧夏龍江清潔能源有限公司（以下簡稱龍江公司）2016年申領燃氣經(jīng)營許可證時，無一人持有從業(yè)人員資格證書，法定代表人也無資格證書，但銀川市燃氣主管、行政審批部門層層把關(guān)卻層層失守，為其發(fā)證。同樣的問題也出現(xiàn)在市場監(jiān)管部門，在2022年寧夏國華檢測技術(shù)有限公司（以下簡稱國華公司）“掛證”頂替、弄虛作假的情況下，卻為其頒發(fā)特種設備檢驗檢測機構(gòu)核準證，2022年7月銀川市市場監(jiān)管局因發(fā)現(xiàn)其存在突出問題，提出撤銷資質(zhì)證書的建議，但寧夏回族自治區(qū)市場監(jiān)管廳只責令進行處罰、未予撤銷。監(jiān)管和審批部門不履職不作為，致使這2家公司長期違法違規(guī)、為所欲為，在源頭管理上為事故埋下重大安全隱患。
（三）氣瓶檢驗充裝弄虛作假。2018年市場監(jiān)管總局發(fā)文要求，“雙嘴瓶”必須符合《液化石油氣瓶閥》（GB/T7512-2017）液相閥與氣相閥口徑有明顯區(qū)別的規(guī)定，以避免接錯導致事故。但國華公司沒有執(zhí)行該要求，對龍江公司送檢的包括涉事氣瓶在內(nèi)的227只氣瓶檢驗時，沒有更換大口徑液相閥，致使不符合標準的涉事氣瓶通過檢驗，流入市場繼續(xù)使用。龍江公司也弄虛作假，采取“加芯”方式，將新標準“雙嘴瓶”的液相閥口徑改回老標準，以致與氣相閥同口徑，富洋燒烤店備用的“雙嘴瓶”就是該公司改后充裝的“問題瓶”。據(jù)調(diào)查，經(jīng)龍江公司非法改動的“問題瓶”就多達近300只，流入餐飲場所，帶來嚴重安全隱患。
（四）燃氣經(jīng)營配送使用管理混亂。鉑瀾公司無燃氣經(jīng)營許可證，長期非法從事燃氣經(jīng)營活動，但銀川市燃氣管理部門“只管合法不管非法”，從未對鉑瀾公司進行監(jiān)督檢查。2022年11月以來，鉑瀾公司與富洋燒烤店簽訂供氣協(xié)議、收取供氣費用，2023年6月14日鉑瀾公司違規(guī)將涉事氣瓶送至富洋燒烤店，配送人員不掌握燃氣知識和檢修、搶險等技能，沒有告知“雙嘴瓶”的接錯風險任由餐飲用戶自行更換。在使用環(huán)節(jié)，鉑瀾公司入戶“隨瓶安檢”流于形式，從未按協(xié)議對富洋燒烤店開展調(diào)壓器、燃氣泄漏報警器、熄火保護裝置等“灶管閥”使用情況的檢查。
（五）餐飲場所安全失管漏管。銀川市燃氣管理部門只將燃氣經(jīng)營企業(yè)作為管理對象，未有效督促加強餐飲場所等用戶端的監(jiān)管和指導，在組織開展燃氣安全整治“百日行動”及日常“雙隨機一公開”聯(lián)合執(zhí)法檢查中，一家餐飲燃氣用戶也沒有抽查檢查。寧夏回族自治區(qū)市場監(jiān)管廳印發(fā)的自治區(qū)城鎮(zhèn)燃氣安全整治百日行動工作通知中，提出重點開展“灶管閥”等產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢查，但銀川市市場監(jiān)管局沒有開展，而是把之前2次常規(guī)的燃氣具質(zhì)量抽查結(jié)果替代“百日行動”成果上報。銀川市餐飲企業(yè)共1.2萬余家，市商務局擅自縮小管理范圍，只對274家“在庫”餐飲企業(yè)和大型商業(yè)綜合體進行安全管理，致使富洋燒烤店等此類餐廳長期游離于行業(yè)管理之外。富洋燒烤店作為銀川知名的具有卡拉OK功能的餐廳，沒有按規(guī)定設置2個安全出口，又封堵二樓所有窗戶長達7年之久，但市、區(qū)兩級消防部門對此類風險隱患視而不見，既沒有將其納入消防安全重點場所，也沒有納入“雙隨機一公開”名錄庫進行監(jiān)督檢查。新華街派出所2次認定富洋燒烤店不具備2個安全出口，但未督促整改、移交處罰。
（六）執(zhí)法檢查寬松軟虛。在全國城鎮(zhèn)燃氣安全排查整治期間的2022年2月至8月，銀川市在1萬多家燃氣使用單位中僅執(zhí)法檢查20家，實施行政處罰500元，力度明顯偏軟；被寧夏回族自治區(qū)通報后，銀川市進行了整改，11月15日上報信息“在燃氣領域執(zhí)法檢查101次、處罰12家、處罰金額36.6萬元”，經(jīng)查實際僅實施處罰8起、共處罰金27.94萬元。銀川市供熱燃氣服務中心對龍江公司檢查15次都沒有發(fā)現(xiàn)50公斤問題瓶。銀川市綜合執(zhí)法監(jiān)督局在燃氣行業(yè)日常執(zhí)法中不主動作為，坐等燃氣管理部門送線索上門，2019年成立以來僅主動查辦1起燃氣案件；對違法案件“有案不立、查案不力”，接到移送線索13起,但立案只有7起，其中對4起“無證經(jīng)營”案件當作一般案件查處，僅對“黑氣”販子處罰幾百元了事，更沒有對違法供氣企業(yè)進行查處，縱容“黑氣瓶”泛濫成災。經(jīng)查，龍江公司與包括涉事企業(yè)在內(nèi)的30多家“黑氣”販子有合作關(guān)系，長期違法給“黑氣瓶”充氣。
五、事故涉及有關(guān)方面的具體責任
（一）涉事有關(guān)企業(yè)
1.富洋燒烤店
違規(guī)使用管道天然氣和液化石油氣“雙氣源”，未設置專用氣瓶間，使用超過2米的橡膠軟管、可調(diào)節(jié)式調(diào)壓器、無熄火保護裝置灶具，未安裝液化石油氣泄漏報警裝置，不具備安全用氣條件。在裝修時未按要求設置2個安全出口，違規(guī)將二樓外窗全部封堵，設置影響逃生和滅火救援的廣告牌，不符合消防疏散條件要求，且未申報營業(yè)前消防安全檢查擅自投入使用。安全培訓流于形式，員工不掌握燃氣安全相關(guān)知識，不清楚50公斤“雙嘴瓶”安全風險，違規(guī)操作處置。未制定燃氣應急處置預案，未定期組織應急演練，發(fā)現(xiàn)燃氣使用異常后未按照燃氣企業(yè)要求關(guān)閉瓶閥并等待上門維修，而是自行購買調(diào)壓器更換，在燃氣大量泄漏時，未組織人員立即撤離。
2.龍江公司
違規(guī)取得燃氣經(jīng)營許可和氣瓶充裝許可，資質(zhì)申報材料弄虛作假，持燃氣經(jīng)營企業(yè)從業(yè)人員培訓考核證人員不足，違規(guī)用鉑瀾公司員工充當本公司經(jīng)營負責人、技術(shù)負責人，未按規(guī)定配備專職安全管理員、充裝人員。違規(guī)在50公斤新標準“雙嘴瓶”液相閥“加芯”，將其變?yōu)槔蠘藴蕷馄�，放任其流入無氣化裝置的餐飲場所，帶來錯接風險。違規(guī)長期使用“口袋碼”充裝非自有氣瓶，向無燃氣經(jīng)營許可的鉑瀾公司和30多個“黑氣”販子提供用于經(jīng)營的燃氣。企業(yè)安全管理混亂，未建立全員安全生產(chǎn)責任制，未開展針對性安全教育培訓，安全投入嚴重不足。
3.鉑瀾公司
未取得燃氣經(jīng)營許可證，擅自從事燃氣經(jīng)營活動，相關(guān)從業(yè)人員未經(jīng)燃氣管理部門培訓考核。配送管理混亂，將不符合規(guī)定的50公斤“雙嘴瓶”送至無氣化裝置[12]、不具備安全用氣條件的富洋燒烤店，并一次性配送2只，放任用戶自行換瓶連灶。入戶安檢流于形式，未盡安全宣傳義務，未告知50公斤“雙嘴瓶”安全風險，未對不具備安全用氣條件的富洋燒烤店停止供氣。
4.國華公司
在無專業(yè)技術(shù)人員、持證檢驗員的情況下，違規(guī)通過“掛證”、冒充有證人員等不正當方式騙取特種設備檢驗檢測機構(gòu)核準證，在被市場監(jiān)管部門檢查發(fā)現(xiàn)后，繼續(xù)弄虛作假應付檢查。未按要求為涉事氣瓶在內(nèi)的老標準50公斤“雙嘴瓶”更換新標準大口徑液相瓶閥，放任不合規(guī)氣瓶流入市場。氣瓶檢驗弄虛作假，無證檢驗人員不按技術(shù)規(guī)程進行氣瓶檢驗工作，并多次假冒有證人員簽名出具氣瓶檢驗報告。
5.哈納斯公司（為涉事企業(yè)管道天然氣供氣企業(yè)）不認真履行入戶安檢職責，發(fā)現(xiàn)富洋燒烤店使用“雙氣源”、灶具無熄火保護裝置、無切斷閥等問題后，未按規(guī)定停止供應天然氣，也未向有關(guān)部門報告。
（二）有關(guān)部門
1.燃氣管理部門
（1）興慶區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局在城鎮(zhèn)燃氣安全排查整治工作中未按要求履行牽頭職責，工作部署遲緩，工作方案晚于國家層面部署近8個月，牽頭開展燃氣安全整治“百日行動”不力，落實不嚴不實不細。
（2）銀川市供熱燃氣服務中心
對龍江公司燃氣經(jīng)營許可把關(guān)不嚴，現(xiàn)場審查不認真，未發(fā)現(xiàn)其持證人員數(shù)量不足、用非本公司員工冒充技術(shù)負責人和經(jīng)營負責人、申報材料缺少關(guān)鍵要件等明顯問題。“只管合法、不管非法”，放任鉑瀾公司長期無證經(jīng)營，對轄區(qū)內(nèi)大量存在的“黑氣”販子查處不力。日常監(jiān)督檢查嚴重不負責任，對龍江公司的15次檢查中，均未發(fā)現(xiàn)其違規(guī)為50公斤“雙嘴瓶”液相閥“加芯”、違規(guī)售氣、持證人員數(shù)量不足等嚴重違法違規(guī)問題。對燃氣使用環(huán)節(jié)安全長期失管，從未對銀川市餐飲企業(yè)違規(guī)使用不合格燃氣具、未安裝燃氣泄漏報警器等問題進行檢查。專項整治工作部署嚴重滯后且敷衍了事，統(tǒng)計數(shù)據(jù)任由實際未開展工作的企業(yè)自行編造。
（3）銀川市市政管理局
未認真履行燃氣行業(yè)管理職責，沒有建立燃氣安全管理協(xié)調(diào)機制，未組織相關(guān)部門研究解決燃氣安全突出問題，對縣（市）燃氣安全工作指導缺失。市場準入把關(guān)不嚴，將燃氣經(jīng)營許可審查職能完全交由燃氣服務中心負責，對其審查把關(guān)不嚴等問題失管，導致不滿足經(jīng)營條件的企業(yè)進入市場。監(jiān)管執(zhí)法不嚴格，對銀川市燃氣市場長期存在的無證經(jīng)營、違法充裝、違法銷售、跨區(qū)域經(jīng)營，特別是“黑氣”販子猖獗等問題查處不力。長期對燃氣使用環(huán)節(jié)安全失管,從未對銀川市餐飲企業(yè)違規(guī)使用不合格燃氣具、未安裝燃氣泄漏報警器等問題進行檢查。與市綜合執(zhí)法監(jiān)督局建立的行政執(zhí)法協(xié)作機制不規(guī)范，擅自降低燃氣安全行政處罰力度。專項整治工作不作為問題突出，簡單將專項整治工作完全交由燃氣服務中心，工作部署嚴重滯后且敷衍了事，企業(yè)實際未開展工作，統(tǒng)計數(shù)據(jù)任由企業(yè)自行編造。
（4）寧夏回族自治區(qū)住房城鄉(xiāng)建設廳
未認真履行燃氣行業(yè)管理職責，未牽頭落實《住房和城鄉(xiāng)建設部等部門關(guān)于加強瓶裝液化石油氣安全管理的指導意見》，收到文件后一閱了之，既未轉(zhuǎn)發(fā)部署，也沒有按要求建立相關(guān)制度。對市縣監(jiān)督指導不力，未督促銀川等市縣加強燃氣經(jīng)營許可審批、執(zhí)法檢查，未嚴厲查處無證經(jīng)營、違法充裝、違法銷售、跨區(qū)域經(jīng)營，特別是“黑氣”販子猖獗等違法違規(guī)行為。對轄區(qū)內(nèi)燃氣使用環(huán)節(jié)安全監(jiān)管長期缺位的問題失察。專項整治工作重部署輕落實，對銀川市、興慶區(qū)專項整治工作部署嚴重滯后、上報數(shù)據(jù)嚴重失實以及餐飲企業(yè)違規(guī)使用不合格燃氣具、未安裝燃氣泄漏報警器等問題督促檢查不力，在被通報以后仍未采取有效措施整改。
2.市場監(jiān)管部門
（1）銀川市市場監(jiān)管局興慶區(qū)分局
對市場監(jiān)管總局液化石油氣瓶閥更換有關(guān)工作部署落實不力，未查處國華公司不按新標準更換50公斤“雙嘴瓶”液相閥的問題。未嚴格查處國華公司人員“掛證”、不按技術(shù)規(guī)程檢驗、檢驗報告由他人冒簽等嚴重違法違規(guī)行為，在國華公司未整改到位的情況下，違規(guī)作出“整改通過”的結(jié)論，并以最低標準進行處罰。未按要求全面排查流通領域燃氣具產(chǎn)品質(zhì)量安全隱患，打擊假冒偽劣“灶管閥”產(chǎn)品不力。
（2）銀川市市場監(jiān)管局西夏區(qū)分局
作為觀察員在參與龍江公司氣瓶充裝許可工作中，未認真履行監(jiān)督職責，對企業(yè)持證人員數(shù)量不足等問題失察。執(zhí)法檢查流于形式，對龍江公司充裝人員配備不足、氣瓶超期未檢、違規(guī)為50公斤“雙嘴瓶”液相閥“加芯”、使用“口袋碼”充裝非自有氣瓶等違法違規(guī)行為查處不力。未按要求全面排查流通領域燃氣具產(chǎn)品質(zhì)量安全隱患，打擊假冒偽劣“灶管閥”產(chǎn)品不力。
（3）銀川市市場監(jiān)管局
對市場監(jiān)管總局液化石油氣瓶閥更換有關(guān)工作部署落實不力，對興慶區(qū)分局未查處國華公司不按新標準更換50公斤“雙嘴瓶”液相閥的問題失察。對充裝企業(yè)和檢驗機構(gòu)監(jiān)管不到位，未督促指導興慶區(qū)、西夏區(qū)分局嚴肅查處轄區(qū)內(nèi)氣瓶充裝企業(yè)持證人員配備不足、違規(guī)為50公斤“雙嘴瓶”液相閥“加芯”、使用“口袋碼”充裝非自有氣瓶、氣瓶檢驗機構(gòu)人員“掛證”、不按技術(shù)規(guī)程檢驗、檢驗報告由他人冒簽等嚴重違法違規(guī)行為。未落實自治區(qū)市場監(jiān)管廳增加燃氣具及相關(guān)產(chǎn)品抽檢批次和頻次的要求，未全面排查流通領域燃氣具產(chǎn)品質(zhì)量安全隱患，打擊假冒偽劣“灶管閥”產(chǎn)品不力。
（4）寧夏回族自治區(qū)市場監(jiān)管廳
對市場監(jiān)管總局液化石油氣瓶閥更換有關(guān)工作部署落實不力，未對文件落實情況進行督促檢查，對銀川市未組織落實更換新標準瓶閥的問題失察。在銀川市市場監(jiān)管局、興慶區(qū)分局和寧夏特種設備檢查中心均建議撤銷國華公司資質(zhì)的情況下，仍不依法處理，書面要求銀川市市場監(jiān)管局降格處罰，放任不符合條件的企業(yè)開展氣瓶檢驗工作。未認真落實特種設備檢驗檢測機構(gòu)許可評審人員專技能培訓、考核、使用和監(jiān)督制度，對現(xiàn)場評審組未嚴格審驗國華公司人員配備、檢驗實操等問題失察，在源頭上沒有把好市場準入關(guān)。未督促市、縣市場監(jiān)管部門有效打擊“黑氣瓶”、違法充裝等違法違規(guī)行為。未認真分析燃氣具質(zhì)量安全風險，擅自減少重點工業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)管目錄相關(guān)產(chǎn)品；對銀川市市場監(jiān)管局未全面開展燃氣具專項檢查、提高抽查頻次和力度失察失管。
3.消防部門
（1）興慶區(qū)消防救援大隊（原興慶區(qū)公安消防大隊）
在2016年對富洋燒烤店的監(jiān)督抽查中，未發(fā)現(xiàn)其未經(jīng)營業(yè)前消防安全檢查擅自投入使用、不具備2個安全出口、二樓包間外窗封堵等問題。未按規(guī)定將富洋燒烤店納入“雙隨機、一公開”檢查對象名錄庫，未制定消防安全重點場所清單并將富洋燒烤店納入消防安全重點場所。在“九小”場所消防安全百日專項整治工作中，對街道以及相關(guān)部門未發(fā)現(xiàn)富洋燒烤店外窗安裝影響逃生和滅火救援的廣告牌等問題監(jiān)督指導不力。履行對鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、新華街派出所的業(yè)務指導監(jiān)督職責不到位，未發(fā)現(xiàn)新華街派出所日常消防監(jiān)督檢查不嚴不實問題。
（2）銀川市消防救援支隊（原銀川市公安消防支隊）
未認真研判分析和有效防范轄區(qū)內(nèi)大量存在餐飲與卡拉OK相結(jié)合的業(yè)態(tài)帶來的消防安全風險隱患。未及時發(fā)現(xiàn)和糾正興慶區(qū)消防救援大隊“雙隨機、一公開”檢查對象名錄庫不符合“全覆蓋”要求、未制定消防安全重點場所清單等問題。牽頭組織實施“九小”場所消防安全百日專項整治行動工作不深入，對興慶區(qū)消防救援大隊工作存在盲區(qū)漏洞、未發(fā)現(xiàn)富洋燒烤店外窗影響逃生和滅火救援的廣告牌等問題失管。
（3）寧夏消防救援總隊（原寧夏公安消防總隊）未認真汲取近年來重特大火災事故暴露出的外窗被廣告牌遮擋從而擴大人員傷亡的深刻教訓，未組織研判分析和有效防范銀川市大量存在餐飲與卡拉OK相結(jié)合的業(yè)態(tài)帶來的消防安全風險隱患。對銀川市消防救援支隊組織實施“九小”場所消防安全百日專項整治行動隱患排查工作不深入不細致的問題失察。
4.商務部門
（1）興慶區(qū)商務和經(jīng)濟技術(shù)合作局
落實“管行業(yè)必須管安全”要求不到位，擅自縮小行業(yè)管理范圍，只檢查轄區(qū)內(nèi)大型商業(yè)綜合體等場所，導致大量中小餐飲企業(yè)長期處于餐飲行業(yè)管理盲區(qū)。在歷次專項整治中，只發(fā)文部署，未認真檢查落實，督促指導餐飲企業(yè)落實燃氣安全管理規(guī)定不到位。
（2）銀川市商務局
落實“管行業(yè)必須管安全”要求不到位，擅自縮小行業(yè)管理范圍，將行業(yè)管理范圍局限在大型商業(yè)綜合體等場所，把大量中小餐飲企業(yè)排除在行業(yè)管理范圍之外，并以該錯誤定位指導各縣（市、區(qū)）商務部門，形成管理盲區(qū)漏洞。專項整治工作不深入，對檢查發(fā)現(xiàn)的事故隱患，沒有督促整改閉環(huán)，未移送有關(guān)部門處罰。對部分餐飲場所未安裝燃氣泄漏報警器的問題，督促興慶區(qū)排查整改不到位。
（3）寧夏回族自治區(qū)商務廳
落實“管行業(yè)必須管安全”要求不到位，未有效督促28指導下級部門落實餐飲企業(yè)燃氣安全管理規(guī)定，未及時發(fā)現(xiàn)糾正銀川市擅自縮小餐飲行業(yè)管理范圍的行為。專項整治工作不深入，督促市級商務部門對餐飲企業(yè)進行抽查檢查不力，隱患排查統(tǒng)計數(shù)據(jù)失真失實。對部分餐飲場所未安裝燃氣泄漏報警器的問題，督促銀川市排查整改不到位。
5.綜合執(zhí)法部門
（1）興慶區(qū)綜合執(zhí)法監(jiān)督局
在城鎮(zhèn)燃氣安全排查整治工作中，未按要求組織對非法燃氣經(jīng)營點、燃氣企業(yè)用戶安全管理等進行檢查。在2019年至今的日常檢查、門頭牌匾專項整治和“九小”場所百日專項整治中，對餐飲場所擅自設置門頭廣告影響逃生和滅火救援的問題檢查不力。對新華街中隊執(zhí)法檢查不嚴格的問題失管。
（2）銀川市綜合執(zhí)法監(jiān)督局
執(zhí)法檢查“寬松軟虛”，對龍江公司開展的多次檢查均未發(fā)現(xiàn)其違規(guī)銷售、持證人員不足，鉑瀾公司無證經(jīng)營等顯而易見的違法行為，在處罰多起“黑氣”案件中，法律條款適用錯誤，對“黑氣”販子處罰力度明顯偏輕，且未對違法提供經(jīng)營燃氣的企業(yè)進行處罰。未認真履行燃氣日常巡查和查處職責，行政處罰主要依靠其他部門移交線29索，未主動對餐飲企業(yè)開展執(zhí)法。與市政管理局建立的行政執(zhí)法協(xié)作機制不規(guī)范，擅自降低燃氣安全行政處罰力度。在歷次專項整治期間，未針對性部署開展相關(guān)執(zhí)法活動。對興慶區(qū)綜合執(zhí)法監(jiān)督局未組織檢查餐飲場所擅自設置門頭廣告影響逃生和滅火救援等問題失察。
6.行政審批部門
銀川市審批服務管理局在龍江公司歷次辦理《燃氣經(jīng)營許可證》和《氣瓶充裝許可證》中，對審核要件把關(guān)不嚴，未審核出龍江公司持證人員不足、安全生產(chǎn)責任制度缺失、申報材料弄虛作假等明顯問題，為不符合條件的企業(yè)核發(fā)資質(zhì)許可。
7.公安機關(guān)
（1）銀川市公安局興慶區(qū)分局新華街派出
2016年至事故發(fā)生前，未發(fā)現(xiàn)富洋燒烤店未經(jīng)營業(yè)前消防安全檢查擅自投入使用、二樓包間外窗封堵等問題。2018年檢查發(fā)現(xiàn)富洋燒烤店不具備2個安全出口問題，但后續(xù)未督促整改，也未抄告消防部門，直到事故發(fā)生時仍未督促整改到位。未按規(guī)定將富洋燒烤店納入三級消防安全重點單位，在“九小”場所消防安全百日專項整治行動中，未按要求對富洋燒烤店實施消防安全排查檢查。
（2）銀川市公安局興慶區(qū)分局督促新華街派出所履行日常消防監(jiān)督管理和專項整治工作不力，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正派出所日常消防安全監(jiān)督檢查不到位、督促整改未閉環(huán)等問題。
（三）地方黨委政府
1.新華街街道
貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神不到位，街道黨政主要領導對安全生產(chǎn)工作不重視，均不知道《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》。對近年來發(fā)生的典型事故教訓汲取不深刻，沒有認真研判轄區(qū)內(nèi)餐飲經(jīng)營企業(yè)存在的燃氣安全和消防安全風險，對轄區(qū)內(nèi)大量餐飲企業(yè)存在影響逃生和滅火救援的廣告牌問題隱患視而不見，將燃氣安全隱患排查整治工作交給未經(jīng)培訓、不具備基本排查能力的網(wǎng)格員。
2.興慶區(qū)
貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神不到位，對近年來發(fā)生的典型事故教訓汲取不深刻，沒有認真研判轄區(qū)內(nèi)餐飲企業(yè)存在的燃氣安全和消防安全風險，未研究解決大量影響逃生和滅火救援的廣告牌問題隱患。燃氣安全專項整治等工作部署遲緩、敷衍了事。對新華街街道排查燃氣安全和消防安全隱患工作不實不細等問題失管失察。
3.銀川市
貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神不到位，統(tǒng)籌發(fā)展和安全存在偏差，對近年來發(fā)生的典型事故教訓汲取不深刻，沒有認真研判轄區(qū)內(nèi)餐飲企業(yè)存在的燃氣安全和消防安全風險，沒有從燃氣企業(yè)規(guī)劃布局、市場準入、監(jiān)管執(zhí)法和完善法規(guī)等方面推進燃氣安全工作，未研究解決轄區(qū)內(nèi)大量使用50公斤“雙嘴瓶”、“黑氣”販子猖獗、燃氣具市場大量銷售假冒偽劣產(chǎn)品、餐飲和卡拉OK相結(jié)合的新業(yè)態(tài)、餐飲場所廣告牌遮擋等問題隱患。對市政管理、市場監(jiān)管、消防、商務、綜合執(zhí)法、公安等部門履行職責不到位的問題失察失管。對市政管理局等有關(guān)部門干部不負責任、慵懶拖沓、業(yè)務能力差、慢作為不作為，報送數(shù)據(jù)弄虛作假，存在嚴重官僚主義和形式主義等突出問題失察失管。
4.寧夏回族自治區(qū)貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神不到位，對近年來發(fā)生的典型事故教訓汲取不深刻，沒有認真研判轄區(qū)內(nèi)燃氣市場和餐飲企業(yè)安全風險，對住房城鄉(xiāng)建設、市場監(jiān)管、消防、商務等部門履行職責不到位的問題失察失管。對有關(guān)部門干部隊伍工作作風不嚴不實、不作為慢作為等問題失察失管。
六、對有關(guān)單位及責任人的處理建議
（一）司法機關(guān)已采取強制措施的人員
富洋燒烤店實際控制人劉國、張洪顯，法定代表人馬云林，店長索善富等4人涉嫌重大責任事故罪，已被公安機關(guān)采取強制措施；前廳經(jīng)理海軍、后廚主管李志祥因在事故中重傷經(jīng)搶救無效死亡，不再追究刑事責任。
龍江公司、鉑瀾公司實際控制人王殿峰涉嫌重大責任事故罪，已被公安機關(guān)采取強制措施。
龍江公司法定代表人張曉東，鉑瀾公司法定代表人馬金禮，國華公司法定代表人周志國、生產(chǎn)負責人劉如華涉33嫌重大責任事故罪、提供虛假證明文件罪，已被公安機關(guān)采取強制措施。
（二）有關(guān)公職人員
對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題等線索及相關(guān)材料，移交中央紀委國家監(jiān)委寧夏銀川“6·21”特別重大燃氣爆炸事故追責問責審查調(diào)查組。
（三）事故涉及的有關(guān)單位和其他人員對富洋燒烤店、龍江公司、鉑瀾公司、國華公司等4家單位及其有關(guān)人員涉及違法違規(guī)問題的行政處罰，移交寧夏回族自治區(qū)人民政府組織有關(guān)部門依法依規(guī)處理。事故發(fā)生后，寧夏回族自治區(qū)黨委政府立即開展明查暗訪和專項整治，組織“換瓶開窗”，歷史上首次召開自治區(qū)黨委全會系統(tǒng)研究出臺“1+37+8”安全整改方案，嚴肅整飭干部隊伍，狠抓推動落實。但鑒于寧夏回族自治區(qū)黨委政府對事故的發(fā)生負有重要領導責任，確實需要深刻反思、改進工作，同時為了警示各有關(guān)方面特別是地方各級黨委政府更加深刻領會習近平總書記重要指示批示精神，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全，堅決防范和遏制重特大事故發(fā)生，確保人民生命和財產(chǎn)安全，建議寧夏回族自治區(qū)黨委政府34向黨中央、國務院作出深刻檢查，并專題報告整改情況。
七、事故主要教訓
（一）該堅守的安全紅線沒有守住。習近平總書記反復強調(diào),人命關(guān)天，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線。這個觀念一定要非常明確、非常強烈、非常堅定。事故暴露出，一些干部對這個觀念不夠明確、不夠強烈、不夠堅定，松了紅線、破了底線。因50公斤“雙嘴瓶”的問題，一些地方已發(fā)生過傷亡事故，雖然國家層面部署了瓶閥更換工作，要求在用氣瓶4年檢驗期內(nèi)完成更換，但有的地方考慮經(jīng)濟因素多、安全因素少，在徹底治理上搖擺不定，以致該堅決改而沒有改，該立即換而沒有換，更為嚴重的是涉事氣瓶已經(jīng)過了檢驗周期，越了安全紅線都沒改沒換。這警示我們，在安全治理上必須要堅持極限思維，以最高的標準治理最短的弱項，否則就會“底漏桶破”。像富洋燒烤店這類餐廳，同時具有卡拉OK和就餐兩種業(yè)態(tài)，就應該嚴格按照國家標準設置2個安全出口，若僅當作一般的餐廳進行管理，早晚會出大事。安全紅線就是生命線高壓線，紅線一旦逾越，安全必然破防。各地區(qū)和有關(guān)部門任何時候都要有戒懼之心，堅決守牢守好紅線，避免重蹈覆轍。
（二）該有的強烈責任感卻放松懈怠。習近平總書記強調(diào)，要以“時時放心不下”的責任感抓好安全生產(chǎn)。這告誡我們，安全風險大，必須以極端認真負責的精神抓實每一項工作。但從事故暴露出的問題看，地方一些干部安全風險意識差，責任心不強，“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任沒有扛起扛好；有的部門領導干部對“三管三必須”認識仍有差距，調(diào)查詢問時一個“必須”也沒有答對，更沒有主動管主動查；有的執(zhí)法部門只執(zhí)法不檢查，等著別人提交線索，執(zhí)起法來還“放水”；有的部門日常排查整治不履職，一股腦地推給鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道和基層網(wǎng)格員；有的行業(yè)主管部門把執(zhí)法錯當成安全管理的主要手段，認為自身沒有執(zhí)法權(quán)就不去管，導致行業(yè)安全管理懸空。這些問題不是能力問題，根子是責任心問題，若不從思想上解決，即使上級有明確規(guī)定要求也會敷衍應付、糊弄了事，甚至像寧夏回族自治區(qū)住房城鄉(xiāng)建設廳那樣將國家層面的專題部署文件一閱了之、不管不問，可以說一點責任心都沒有，出事是必然的。安全生產(chǎn)是一項實打?qū)嵉墓ぷ�，必須強化風險意識、責任意識，始終繃緊神經(jīng)，決不能有絲毫松懈、半點馬虎。
（三）該全鏈條監(jiān)管的卻掉鏈斷檔。燃氣安全涉及多個環(huán)節(jié)、多個部門，必須齊抓共管，哪一個掉了鏈子、出了問題，都會引發(fā)事故。寧夏住房城鄉(xiāng)建設部門、銀川市36市政部門作為燃氣主管部門，在牽頭抓總這一環(huán)節(jié)上沒有發(fā)揮好應有作用，相關(guān)部門沒有形成合力，在經(jīng)營和使用環(huán)節(jié)上也沒有管好；市場監(jiān)管部門在氣瓶管理環(huán)節(jié)上沒有一抓到底，打擊治理“黑氣瓶”不力；商務部門在餐飲行業(yè)管理上，沒有同步落實好管行業(yè)必須管安全的要求，督促指導餐飲企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位；綜合執(zhí)法部門、消防部門、公安派出所等在安全監(jiān)督檢查上不嚴不實，像富洋燒烤店封堵窗戶這樣的突出問題隱患滿大街都是，卻沒查沒改。安全生產(chǎn)不是某一家的事，全過程全鏈條監(jiān)督管理的特點非常明顯，涉及到的所有部門都要從不同角度一起用心用力，只有各個環(huán)節(jié)都守住了，才能織密安全保障網(wǎng)，若風險控不住、隱患除不了，這個“雷”遲早要爆。
（四）該用打非治違的硬措施沒有硬起來。安全生產(chǎn)十五條硬措施專門突出強調(diào)打非治違，就是因為非法違法行為是安全生產(chǎn)的頑瘴痼疾，嚴重威脅人民群眾生命安全，必須重拳治理。事故暴露出，銀川市、興慶區(qū)燃氣領域“無證經(jīng)營”、“違規(guī)檢驗”、“違法充裝”、“黑氣瓶泛濫”、“氣販子倒賣”等違法行為猖獗，卻沒有得到有力整治。燃氣使用涉及千家萬戶，與人民群眾生產(chǎn)生活貼得最近，這些嚴重的違法行為如果都打不了治不好，不僅干擾市場秩序、影響社會穩(wěn)定，連最起碼的生命安全也難以保證。這起事故暴露出一連串的非法違法問題，歷經(jīng)多次整治仍然沒有得到解決，關(guān)鍵在于打非治違的硬措施沒有硬起來，有力的監(jiān)管執(zhí)法手段成了擺設。像鉑瀾公司沒有燃氣經(jīng)營許可證、10名配送人員8人沒有資格證，竟能自成立以來“一路綠燈”配送長達5年之久，每年送氣量占銀川市主城區(qū)液化氣用氣量的40%，而相關(guān)部門在城鎮(zhèn)燃氣安全排查整治等多次行動中從未到該公司檢查執(zhí)法，任其明目張膽公開違法。類似的嚴重違法行為絕不僅鉑瀾公司一家，其他行業(yè)領域也有，不下決心采取強有力措施徹底鏟除，遲早要釀出嚴重后果。這也警示我們，執(zhí)法手段一定要融進專項整治，完善協(xié)調(diào)聯(lián)動機制，公開典型執(zhí)法案例，以點帶面推動嚴厲打擊非法違法行為，確保整治成效。
（五）該抓實的安全基礎沒有抓到位。堅實的安全基礎工作是搞好安全生產(chǎn)最有力的支撐，安全出問題往往是基礎不牢。銀川市之所以“黑氣”和“黑氣瓶”屢禁不止，與燃氣規(guī)劃布局、充裝站點建設、農(nóng)村用氣等基礎工作推進緩慢有很大關(guān)系，滿足不了群眾需求，催生了“地下”市場，安全隱患十分突出。信息化智能化在線監(jiān)測監(jiān)控是加強燃氣安全的有效手段，事故暴露出寧夏回族自治區(qū)、銀川市在這方面還有很大的欠賬，若不加快彌補科技信息化的短板，還將時時處于被動。事故還暴露出燃氣充裝、配送、使用單位安全教育培訓嚴重缺位，員工不掌握基本的安全知識和技能，長期違規(guī)作業(yè)必定會捅出簍子。一分部署九分落實，干部是決定因素，但寧夏回族自治區(qū)、銀川市、興慶區(qū)有關(guān)方面的干部在燃氣安全監(jiān)管上不擔當不作為，本來是他的責任，但長期不履職，時間一長還真以為不是自己的責任了，想干多少就干多少、想不干就不干，以至對眼皮底下的風險隱患熟視無睹，直至事故發(fā)生。這也警示我們，抓好干部隊伍作風能力素質(zhì)建設是確保安全成效最基本最基礎的工作，否則發(fā)再多的文件、作再多的部署都會落空。
八、整改和防范措施建議
（一）統(tǒng)籌發(fā)展和安全，狠抓燃氣安全大起底。地方各級黨委、政府和有關(guān)部門要深入學習貫徹習近平總書記重要指示批示精神，堅持人民至上、生命至上，深刻汲取事故慘痛教訓，清醒認識當前燃氣、餐飲等行業(yè)領域面臨的嚴峻復雜安全形勢，增強抓好安全生產(chǎn)工作的責任感、緊迫感和使命感，堅持安全第一、預防為主，加快推動安全治理模式向事前預防轉(zhuǎn)型，切實統(tǒng)籌好發(fā)展和安全兩件大事。要深挖燃氣市場亂象四起、餐飲企業(yè)安全隱患叢生等表象后的深層次問題，立即組織開展燃氣安全大起底，全面梳理燃氣規(guī)劃、建設、經(jīng)營、儲存、充裝、運輸、使用等全鏈條存在的問題。要立即組織開展專項整治，加快整治“氣、瓶、閥、管”等方面存在的“硬傷”。要注重從體制機制、法規(guī)規(guī)章、技術(shù)標準、規(guī)劃布局、市場準入、設施設備、監(jiān)管執(zhí)法、社會末梢等方面一抓到底，補齊燃氣安全管理的“軟肋”，從根本上消除事故隱患，從根本上解決問題。要抓好干部隊伍整頓，深入解決慵懶拖沓、業(yè)務生疏、不作為慢作為亂作為等問題，堅決杜絕安全生產(chǎn)工作形式主義、官僚主義，切實提高風險隱患排查整改質(zhì)量,切實提升發(fā)現(xiàn)問題解決問題的強烈意愿和能力水平。
（二）嚴格市場準入，全面規(guī)范行業(yè)發(fā)展秩序。各地區(qū)要加快制修訂燃氣發(fā)展專項規(guī)劃，根據(jù)本地區(qū)用戶規(guī)模、用戶分布和用戶需求，優(yōu)化燃氣企業(yè)數(shù)量和供應站點選址布局，優(yōu)化天然氣業(yè)和液化氣業(yè)比例，從源頭上鏟除“黑氣”販子和市場無序競爭的土壤。要對燃氣經(jīng)營和氣瓶充裝許可嚴格把關(guān)，規(guī)范審批程序，加強評審監(jiān)督，堅決防止企業(yè)通過不正當手段取得資質(zhì)許可。加快推動現(xiàn)有瓶裝液化氣企業(yè)整合提升，推進“瓶改氣”“氣改電”，從源頭上降低燃氣安全風險。嚴格實施餐飲企業(yè)開業(yè)前消防安全檢查相關(guān)規(guī)定，不符合安全疏散等消防要求的堅決停止營業(yè)。加強對企業(yè)發(fā)證后的事中事后監(jiān)管，定期組織資質(zhì)許可條件評估，對安全隱患嚴重、經(jīng)營無序、弄虛作假、不符合條件的企業(yè)，堅決依法清出市場。
（三）強化齊抓共管，提高安全監(jiān)管效能。燃氣行業(yè)領域涉及部門多、鏈條長、使用點多面廣，容易出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)，各地區(qū)要督促燃氣管理部門發(fā)揮牽頭作用，建立健全部門齊抓共管的全鏈條監(jiān)管機制，防止監(jiān)管空白和責任懸空。要督促商務部門準確認識餐飲行業(yè)管理部門定位，積極督促大中小型餐飲企業(yè)做好安全管理。燃氣管理、消防、綜合執(zhí)法等部門要主動作為、認真履職，切實抓好各環(huán)節(jié)的安全監(jiān)督管理和執(zhí)法檢查。要完善協(xié)作機制，針對“問題氣”、“問題閥”、“問題管”、“問題灶”、“問題環(huán)境”等緊盯不放，順藤摸瓜查處違規(guī)生產(chǎn)、違規(guī)供氣、違規(guī)充裝、違規(guī)銷售等上下游違法違規(guī)行為，擴大案件查處效果。對于查處的銷售偽劣燃氣具案件要及時通報產(chǎn)地市場監(jiān)管部門，形成產(chǎn)銷兩地聯(lián)動機制。要加強行刑銜接，對事故前的嚴重違法行為，依法以“危險作業(yè)罪”嚴肅追究有關(guān)責任人員刑事責任，同時要完善典型案例公開制度，強化警示震懾作用。
（四）迅速開展行動，徹底整治餐飲用戶隱患。要以餐飲企業(yè)為重點，迅速開展行動，組織專業(yè)人員逐街逐企逐戶迅速徹底開展燃氣安全、消防安全專項整治，切實消除重大事故隱患。針對事故暴露出來的“氣液雙相”瓶安全風險，全面禁止餐飲企業(yè)使用“氣液雙相”和“液相”瓶。舉一反三全面整治餐飲企業(yè)使用“雙氣源”、工業(yè)丙烷、醇基燃料、生物質(zhì)燃油等問題。組織餐飲企業(yè)集中更換合格軟管和調(diào)壓器，加裝灶具熄火保護裝置或更換合格燃氣灶具，規(guī)范安裝使用燃氣泄漏報警器。全面整治餐飲企業(yè)等人員密集場所疏散通道不足、障礙物封堵門窗等違法行為。組織對燃氣具經(jīng)營門店開展全覆蓋排查，防止漏查漏管，對“三無”等違法違規(guī)產(chǎn)品采取果斷處置措施，堅持問題導向，加大監(jiān)督抽查力度，增加監(jiān)督抽查批次和頻次，對抽查發(fā)現(xiàn)的不合格燃氣“灶管閥”產(chǎn)品全面下架、禁止銷售。要加強督導檢查，提升監(jiān)管效能，切實保障產(chǎn)品質(zhì)量安全。研究將燃氣“灶管閥”納入強制認證管理范圍。
（五）完善法規(guī)標準，提高適用性和強制性。根據(jù)燃氣行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，加快修訂《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》和地方燃氣管理條例，進一步細化安全責任、使用環(huán)節(jié)安全管理相關(guān)規(guī)定，推動本質(zhì)安全技術(shù)應用，加大安全違法處罰力度。嚴格落實燃氣行業(yè)重大事故隱患判定標準，指導推動燃氣企業(yè)落實排查整治責任、監(jiān)管部門精準嚴格執(zhí)法。加快修訂《城市燃氣設施運行、維修和搶修安全技術(shù)規(guī)程》標準，將推薦性標準轉(zhuǎn)化為強制性國家標準，抓好《液化石油氣鋼瓶》《液化石油氣瓶閥》等標準實施。順應中餐烹調(diào)等社會實際需求，一體化考慮修訂商用燃氣“灶管閥”技術(shù)標準。
（六）狠抓社會末梢，提升基層能力水平。要嚴格落實燃氣企業(yè)、氣瓶檢驗機構(gòu)從業(yè)人員考核培訓和持證上崗制度，加強日常安全培訓，切實提高從業(yè)人員安全意識和職業(yè)技能。要以餐飲企業(yè)為重點，組織對餐飲企業(yè)主要負責人開展一輪安全輪訓；組織餐飲企業(yè)在廚房張貼醒目警示標志和應急處置步驟，指導從業(yè)人員科學處置泄漏險情；制定餐飲企業(yè)安全管理和應急處置工作指導手冊，重點指導中小餐飲企業(yè)規(guī)范燃氣安全使用和消防安全條件，強化應急演練，提高安全防范能力水平。要將燃氣安全知識納入中小學安全教育內(nèi)容，面向社會公眾加強宣傳教育，普及燃氣安全使用知識，形成人人講安全、個個會應急的社會氛圍。要依托專業(yè)院校加快培養(yǎng)燃氣專業(yè)人才，鼓勵企業(yè)與院校開展聯(lián)合培養(yǎng)，補齊專業(yè)人才短板。要建立健全舉報、投訴和獎勵機制，加強社會監(jiān)督。
